De komende vijftien jaar stijgt het volume van de zorg met 50%. Er komen meer complexe en chronisch zieke patiënten, die zich volgens de tijdgeest veeleisend en mondig opstellen. Voor die toenemende zorgvraag zijn 500 tot 700.000 extra zorgverleners nodig (terwijl de beroepsbevolking tegen 2025 maar met 200.000 stijgt). De collectieve lasten van de zorg stijgen met 6% terwijl de algemene solidariteit afneemt.

Dat zijn de uitdagingen voor de zorgsector, aldus het Ministerie van VWS tijdens een studiemiddag op 4 oktober 2007. VWS zoekt de oplossing in marktwerking, die zorgt voor ondernemerschap, innovatie, kwaliteit en productiviteit.

Schaalvergroting: Goliath

In plaats van ondernemerschap, lijkt schaalvergroting (fuseren) echter het antwoord op marktwerking. Toch bestaat er weinig bewijs voor de stelling: groter = beter. Ja, er zijn schaalvoordelen te behalen; lagere kosten, betere benutting van capaciteit, meer specialisatie en taakverdeling.

Maar de schaalnadelen zijn soms groter: grotere complexiteit, gebrek aan slagvaardigheid, moeizame afstemming en uiteindelijk hogere kosten en lagere kwaliteit. Als twee organisatieculturen botsen na een fusie, zorgt dat zelfs voor contra-productiviteit.

Een te grote organisatie blijkt soms een politiek-bureaucratische brij, waarin men zich vooral met elkaar en zichzelf bezighoudt, vergadert, nog eens vergadert en afwacht.

De mensen in een te grote organisatie hebben zo weinig zicht op het geheel dat ze zich identificeren met de eenheid die ze wel kennen: de eigen afdeling, maatschap, team of locatie.

Schaalgrootte bevordert een machteloos gevoel en demotivatie ('ik kan hier toch niets aan veranderen') en ontneemt mensen hun ondernemendheid; initiatieven vallen makkelijk stil als er vele schijven overheen moeten...

Maar het werkt ook eilandjescultuur in de hand: het 'wij-zij denken', een cultuur van wantrouwen en indekken. Als er goed leiderschap is, wordt men binnen de eigen afdeling steeds hechter, maar juist gesloten voor andere afdelingen. Professionals en leidinggevenden worden voorzichtig ('wat is de andere afdeling/het hogere management van plan?') want onbekend maakt onbemind. Wie je niet voldoende kent, die vertrouw je minder. Dat bevordert onderlinge tegenstellingen en zichzelf bevestigende overtuigingen ('zie je wel, zij proberen er extra budget uit te slepen').

Bovendien zijn organisaties moeizaam aan te sturen als er meerdere kapiteins op het schip zijn, zoals bestuurders/managers én medisch specialisten. Dat gaat allemaal ten koste van productiviteit, kwaliteit, veiligheid en werkplezier.

Zelfstandig aan de slag: David

Een ander antwoord op marktwerking is schaalverkleining. De zelfstandige behandelcentra en tal van andere ondernemingsvormen halen hun voordelen op het gebied van snelheid van handelen, motivatie van professionals en minder overheadkosten.

Dr. Drs. Loek Winter, directeur van vijf zelfstandige Diagnostische Centra stelt dat in zijn centrum een diagnose in één dag gesteld wordt tegen 25% van de gebruikelijke kosten.

Zijn professionals zijn tevreden omdat ze dingen in eigen hand hebben en snel en kleinschalig kunnen werken. In een kleinere organisatie maak je als individu verschil. Dat is motiverend en stimuleert niet alleen innovatie, maar ook productiviteit en kwaliteit.

Ook Nastasja Cornelissen, directeur van Gelderse Vallei Vivre, een dochterbedrijf van het ziekenhuis Gelderse Vallei, kan sneller werken omdat GVVivre geen 'vele bestuurslagen' heeft.

GVVivre is klein en flexibel en kan vraaggestuurd werken: zo kan men snel inspelen op behoeften van de cliënt.

Dat is overigens wel wennen voor professionals die uit een grote organisatie komen met de overtuiging 'hier kan nooit iets'. Bij een kleinere organisatie kan dat dus opeens wél.

Innoveren en ondernemen is vooral:

1. anders leren denken en
2. het echt gaan doen (en er niet alleen maar over praten).

Conclusie: David of Goliath?

De uitdagingen in de zorg oplossen door ondernemerschap en innovatie kan alleen als mensen handelingsruimte hebben om dingen te bedenken en te doen zonder al te veel vertraging.

Organisaties moeten daarom niet 'te groot' zijn, maar ook niet 'te klein' want dat is kwetsbaar in financiële zin, in personele capaciteit, in innovatie. Over wat 'te groot of te klein' is in cijfers, is discussie. Dat verschilt per situatie.

Wat wél vaststaat, is dat succesvolle organisaties herkenbaar en acceptabel zijn voor de leden, zodat mensen zich identificeren met de gehele instelling.

Interessant is dus het antwoord op de vraag: waar werkt u? Dan wordt ofwel de organisatie, ofwel de afdeling/locatie genoemd. Dat is een maat voor hoe sterk de organisatiecultuur is.

Als mensen zich identificeren met een organisatie, is er een gezamenlijke cultuur, gebaseerd op belangrijke gedeelde waarden, doelstellingen en gebruiken. Deze cultuur kan als 'lijm' een grote variëteit aan afdelingen/activiteiten bijeen houden. Dit stimuleert onderlinge herkenbaarheid en dus vertrouwen en vermindert op die manier tijdrovende tegenstellingen.

Hoe sterker dus de cultuur ('de manier waarop we hier de dingen zien, beoordelen en doen'), hoe groter de organisatie kan zijn terwijl men toch effectief functioneert.

Bij een zwakkere gezamenlijke cultuur, is er sprake van meer onbegrip, eilandjes en tegenstellingen tussen afdelingen/locaties. De schaalvoordelen van een grote organisatie moeten dat wel compenseren, want dat onderlinge 'gedoe' is een behoorlijk nadeel.

Zo'n organisatie wordt ook wel ervaren als een 'eilandenrijk', waarvan de eilanden intern een sterke binding ervaren, maar onderling juist competitie.

Fusies slagen dan ook alleen als er een sterke gezamenlijke cultuur ontstaat.

Ondernemen in de zorg gaat dus niet zozeer om de afmetingen van David en Goliath. Waar het wél om gaat is hoe ze over zichzelf en over de ander denken. Een David met zelfvertrouwen verzet bergen. Een Goliath met visie blijft op snelheid en ondernemend.

drs Marcella Bremer, MBScA